近期，国家卫健委联合5部门共同发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（以下简称《指导意见》），为基层医疗机构开展慢病管理工作划定清晰框架。
当前，我国慢性病患者规模已突破3亿人，高血压、糖尿病、高血脂、慢阻肺等是最常见的病种。尤为值得关注的是，60岁以上老年人群中，约75%患有1种及以上慢性病，基层作为慢病管理的“第一道防线”，其服务能力直接关系到亿万患者的健康质量。《指导意见》明确提出，乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗机构需充分发挥防病治病与健康管理的核心优势，全面提升慢病管理水平。以下为《指导意见》核心要点梳理。
一、总体目标：构建全流程慢病管理体系
核心目标是推动基层医疗服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”深度转型，整合“预防-筛查-诊疗-治疗-管理-康复”全流程服务链条。时间节点上，到2027年，紧密型医联体覆盖的县区需基本实现慢病全流程服务覆盖；到2030年，该服务模式实现广泛普及，居民对慢病管理的获得感持续提升。
二、多方协同：明确不同机构核心职责
《指导意见》清晰划分了各级医疗机构及专业机构的职责，形成多方协同的慢病管理网络：
- 乡镇卫生院/社区卫生服务中心：承担枢纽作用，需设立“一站式”慢病健康管理中心，统筹负责预防宣教、临床诊疗、随访管理、转诊衔接及健康信息汇总等工作。
- 卫生室/社区卫生服务站：筑牢基础防线，重点开展健康教育与日常随访，配备血压计、血糖仪等基础检测设备，引导居民做好自我监测与规范转诊。
- 医联体牵头医院：发挥支撑作用，为基层机构提供专业培训、质量控制指导，重点管理重症患者，协调双向转诊并做���患者信息向基层的推送衔接。
- 疾控中心等专业机构：提供技术保障，开展慢病监测、适宜技术推广及管理效果评估等工作。
梳理可见，“预防、诊疗、随访、设备”是基层慢病管理的核心关键词。基层医疗机构要做好慢病管理，除了提升诊疗能力，还需建立完善的慢病患者健康档案，定期开展规范随访，同时配备必要的检验检测设备，为诊疗评估提供数据支撑。
数字化工具赋能基层慢病管理
针对这一需求，诊博士诊所管理系统打造了专属慢病管理模块，可精准记录患者病情变化趋势、开展病情评估，还能通过AI技术为临床提供个性化治疗方案及饮食、运动建议，大幅提升基层诊疗效率。
慢病管理的核心难点在于患者依从性管理——督促患者按时服药、定期监测。相关调查显示，我国2型糖尿病患者中，高达45.6%的患者自我血糖监测依从性较差。对此，诊博士针对性设计了常见慢性病随访模板，助力基层医生全方位掌握患者生活方式、服药情况及病情变化。更便捷的是，随访任务可由系统根据预设规则自动创建，例如筛选标签为“高血压”的患者，自动设置就诊后2周为随访时间，减少人工操作成本。
对于前来复查的慢病患者，诊博士系统可实现与各类检验设备的无缝对接，高效整合检测数据。其中，糖尿病患者核心检测项目包括血常规（红细胞、血红蛋白）、糖化血红蛋白、血糖等；高血脂患者核心检测项目包括血常规（红细胞、血红蛋白）、血脂四项等，检测数据可自动同步至患者健康档案，为病情评估提供精准依据。
三、基层服务核心要求：多维度提升管理质量
- 早期筛查：通过健康体检、居民自检等多种方式识别慢病高风险人群，及时提供非药物干预指导及家庭医生签约服务。
- 分类分级管理：对病情稳定的患者开展长期规范随访；对病情控制不佳的患者及时调整治疗方案；对符合转诊指征的患者及时上转，后续做好接回随访工作。
- 多病共管：针对同时患有多种慢性病的患者，制定个性化综合管理方案，整合随访内容，邀请临床药师参与用药指导，避免重复用药或药物相互作用。
- 中医药融合：将中医治未病理念、中医康复技术融入慢病管理全流程，丰富管理手段。
- 患者自我管理：通过组建健康管理小组、接入智能监测设备数据至健康档案等方式，提升居民自我健康管理意识与能力。
总结：数字化转型是关键支撑
从《指导意见》的核心要求不难看出，国家正推动基层医疗机构全面转型为“以健康为中心”的服务主体，核心是将预防、治疗、管理有机结合，实现慢病全流程闭环管理。而这一系列目标的落地，离不开专业数字化管理工具的支撑。
诊博士诊所管理系统深度契合基层慢病管理需求，从健康档案建立、随访管理到检测数据整合、AI辅助诊疗，全方位覆盖“预防-诊疗-管理”全流程，助力基层医疗机构高效落实《指导意见》要求。
END.
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